ผลตรวจ reactive ระหว่างใช้เพร็พ ต้องหยุดยาไหม

ถ้าคุณใช้เพร็พ (PrEP ยาป้องกันเอชไอวีก่อนสัมผัสเชื้อ) อยู่ แล้วผลตรวจคัดกรองขึ้นว่า reactive หรือมีปฏิกิริยา แนวทางการจัดบริการเพร็พของไทยที่ใช้กันอยู่ในคลินิกเขียนว่า กรณีปรากฏผล reactive ขณะกำลังใช้ PrEP ให้ใช้ PrEP ต่อไปจนกว่าจะทราบผลยืนยัน แปลว่า ผลตรวจ reactive ระหว่างใช้เพร็พ ไม่ใช่สัญญาณให้หยุดยาด้วยตัวเอง แต่เป็นสัญญาณให้รีบไปตรวจยืนยัน

ข้อมูลในบทความนี้อ้างจากแนวทางเพร็พของกองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค ซึ่งเป็นฉบับที่ใช้อยู่ตอนเขียน ลิงก์ไฟล์เต็มอยู่ท้ายบทความ

ผล reactive ต่างจากผลบวกอย่างไร

reactive แปลว่าชุดตรวจมีปฏิกิริยากับตัวอย่างที่ส่งเข้าไป ยังไม่ใช่การวินิจฉัย แนวทางจึงเขียนขั้นตอนของผล reactive ไว้ว่า ตรวจยืนยันผลตามคำแนะนำการตรวจวินิจฉัยเอชไอวี และเริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็วภายในวันเดียวกันกับที่ทราบผลยืนยัน สังเกตว่าคำว่าโดยเร็วผูกอยู่กับวันที่ทราบผลยืนยัน ไม่ใช่วันที่เห็นผลคัดกรอง

องค์กรความรู้ด้านเอชไอวี HIV i-Base ในสหราชอาณาจักร อธิบายเรื่องความแม่นยำของการตรวจว่า ผลบวกลวงเกิดขึ้นได้ประมาณร้อยละ 1.5 ของการตรวจแอนติบอดี และชุดตรวจรุ่นที่สี่มีโอกาสให้ผลบวกลวงต่ำกว่านั้นมาก โดยคนส่วนน้อยที่ผลบวกจากชุดตรวจแบบรู้ผลเร็ว อาจกลายเป็นผลลบเมื่อยืนยันแล้ว ทั้งหมดนี้เป็นบริบทของสหราชอาณาจักร

ผลตรวจ reactive ระหว่างใช้เพร็พ แนวทางไทยให้ใช้ยาต่อ

บรรทัดที่ตรงกับสถานการณ์นี้เขียนว่า กรณีปรากฏผล reactive ขณะกำลังใช้ PrEP ให้ใช้ PrEP ต่อไปจนกว่าจะทราบผลยืนยัน ไม่มีเงื่อนไขเรื่องชนิดยาหรือจำนวนวันกำกับไว้

ท้ายเล่มมีบรรทัดที่พูดถึงด้านตรงข้าม ควรอ่านคู่กัน คำถามพบบ่อยข้อหนึ่งระบุข้อห้ามใช้เพร็พสามข้อ ข้อแรกคือมีผลตรวจเอชไอวีเป็นบวก ส่วนอีกคำถามเขียนว่า การใช้ PrEP เพื่อป้องกันเอชไอวีเข้าสู่ร่างกายในผู้ที่มีผลเลือดเป็นลบ จึงไม่ได้ก่อให้เกิดเชื้อดื้อยา ยกเว้น การใช้ PrEP ในผู้ที่มีเอชไอวีอยู่ในร่างกาย จะทำให้เกิดเชื้อดื้อยาได้

สองชุดนี้ใช้คำคนละคำ หัวข้อการจัดการผลตรวจพูดถึงผล reactive ที่ยังไม่ยืนยัน ส่วนคำถามพบบ่อยใช้คำว่ามีผลตรวจเอชไอวีเป็นบวก และผู้ที่มีเอชไอวีอยู่ในร่างกาย โดยไม่ได้ระบุว่าต้องเป็นผลที่ยืนยันแล้ว เล่มนี้ไม่ได้เขียนตรง ๆ ว่าชั่งน้ำหนักสองเรื่องนี้อย่างไรในช่วงรอผล บรรทัดที่เขียนสำหรับช่วงรอผลคือบรรทัดในหัวข้อการจัดการผลตรวจ ส่วนการตัดสินใจรายบุคคลเป็นของผู้ให้บริการ หากกำลังชั่งใจเรื่องการหยุดยาในสถานการณ์อื่น อ่านต่อได้ที่ หยุดกินเพร็พ ต้องทำอย่างไร เพื่อความปลอดภัยระยะยาว

ถ้าผลออกมา inconclusive หรือสรุปไม่ได้

แนวทางแยกกรณีนี้ไว้ต่างหาก คำแนะนำไม่เหมือนกรณี reactive เสียทีเดียว

ตรวจด้วยวิธี NAAT (nucleic acid amplification test การตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส) ทันที หรือตรวจ HIV Ag/Ab 2-4 สัปดาห์ถัดไป
พิจารณาจ่ายหรือไม่จ่าย PrEP ตามความเป็นไปได้ในการรับเอชไอวีของผู้รับบริการแต่ละราย
กรณีปรากฏผล inconclusive ขณะกำลังใช้ PrEP ให้ใช้ PrEP ต่อไปจนกว่าจะสรุปผลเอชไอวีได้

ข้อกลางต่างจากกรณี reactive เพราะเปิดช่องให้ผู้ให้บริการเลือกเป็นรายคนว่าจะจ่ายยารอบใหม่หรือไม่ ส่วนข้อสุดท้ายหมายถึงยาที่ใช้อยู่แล้ว ไม่ใช่ยารอบใหม่

ถ้ายืนยันแล้วว่ามีเชื้อ ชนิดเพร็พที่ใช้อยู่มีผลต่อสูตรยาที่เริ่ม

แนวทางยังเขียนถึงกรณีผลเลือดเปลี่ยนเป็นบวกขณะใช้เพร็พ โดยแยกตามชนิดยา ยกมาเพื่อให้เห็นว่าทำไมต้องบอกผู้ให้บริการให้ชัดว่าใช้เพร็พชนิดไหน ไม่ใช่เพื่อให้เลือกยาเอง เพราะสูตรยาเป็นเรื่องที่แพทย์จะพิจารณาให้แต่ละคน

สิ่งที่แนวทางเพร็พของไทยเขียนไว้ เมื่อผลเลือดเปลี่ยนขณะใช้เพร็พ
เพร็พที่ใช้อยู่	สิ่งที่แนวทางเขียนไว้
TDF/FTC, TAF/FTC (ยาเม็ด), DVR (ห่วงสอดช่องคลอด) และ LEN (ยาฉีดใต้ผิวหนัง)	แนวทางเขียนว่าสามารถเริ่มยาต้านไวรัสด้วยสูตรแรกกลุ่ม integrase strand transfer inhibitor (INSTI) ตามแนวทางการรักษาเอชไอวีของไทยได้ ส่วนการเลือกตัวยาจริงเป็นงานของแพทย์
CAB-LA (ยาฉีดเข้ากล้ามเนื้อ)	แนวทางให้พึงระวังว่ามีโอกาสเกิดการดื้อยา cabotegravir ซึ่งสามารถดื้อยาไขว้ไปถึง dolutegravir ซึ่งเป็นยาสูตรแรกที่แนะนำในปัจจุบันได้ จึงให้ทีมรักษาพิจารณาตรวจหาการดื้อยา แล้วเลือกสูตรยาให้เหมาะสมตามคำแนะนำของประเทศไทย ซึ่งเป็นการตัดสินใจของแพทย์ ไม่ใช่ของผู้รับบริการ

คำว่าพึงระวังและพิจารณาเป็นคำที่แนวทางฯ ใช้เอง เล่มนี้ไม่ได้เขียนว่าทุกคนที่ใช้ CAB-LA แล้วผลเปลี่ยนจะดื้อยาแน่นอน และไม่ได้บอกให้ตรวจการดื้อยาทุกราย ส่วนแถวแรกใช้คำว่าสามารถเริ่มได้ ซึ่งเปิดทาง ไม่ใช่บังคับ

ชุดตรวจด้วยตนเองขึ้นผลบวก ต้องยืนยันด้วยห้องปฏิบัติการเสมอ

แนวทางเขียนว่า กรณีการตรวจ HIVST (ชุดตรวจคัดกรองเอชไอวีด้วยตนเอง) ให้ผลบวก ต้องยืนยันผลโดยใช้วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเสมอ หัวข้อเดียวกันระบุว่า HIVST ที่อนุมัติในประเทศไทยปัจจุบันเป็นชุดตรวจแบบ 3rd generation ซึ่งมี window period ยาวกว่าการตรวจทางห้องปฏิบัติการแบบ 4th generation

อีกข้อที่คนใช้เพร็พชนิดออกฤทธิ์ยาวควรรู้ แนวทางเขียนว่า ยังไม่แนะนำให้ใช้ HIVST ในการเริ่มและติดตาม CAB-LA และ LEN จนกว่าจะมีหลักฐานสนับสนุนเพิ่มเติม ตรงกับอีกหัวข้อที่เขียนว่า ผู้ที่รับ TDF/FTC, TAF/FTC และ DVR ตรวจเอชไอวีได้ทั้ง 3 วิธี ส่วนผู้ที่รับ CAB-LA และ LEN ตรวจได้ด้วยวิธีที่ 1 และ 2 คือการตรวจทางห้องปฏิบัติการและชุดตรวจแบบรวดเร็ว (RDT) องค์การอนามัยโลกก็เขียนเรื่องเพร็พไว้ว่า ได้แนะนำแนวทางสาธารณสุขสำหรับการตรวจเอชไอวีด้วยชุดตรวจแบบรวดเร็ว เพื่อรองรับบริการเพร็พชนิดฉีดออกฤทธิ์ยาว รวมถึง LEN และ CAB-LA อ่านต่อที่ ชุดตรวจเอชไอวีด้วยตนเอง สามารถทำได้จริงไหม

รอบตรวจหลังเริ่มเพร็พ ต่างกันตามชนิดยา

หัวข้อการตรวจ ณ แรกเข้า อธิบายว่า สามารถเริ่มเพร็พได้แม้มีความเสี่ยงเอชไอวีในช่วง window period ของชุดตรวจ เพราะผู้รับบริการต้องมาตรวจเอชไอวีซ้ำ 1 เดือนหลังเริ่มเพร็พ บรรทัดถัดไปเขียนข้อยกเว้นไว้ว่า ยกเว้นกรณีที่มีความเสี่ยงเอชไอวีครั้งล่าสุดไม่เกิน 72 ชั่วโมง ควรพิจารณารับเป๊ป (PEP ยาป้องกันเอชไอวีหลังสัมผัสเชื้อ) ให้ครบ 28 วัน แล้วจึงเริ่มเพร็พ สองบรรทัดนี้เขียนสำหรับผู้ที่กำลังจะเริ่มเพร็พ ไม่ใช่ผู้ที่ใช้อยู่แล้ว ส่วนหัวข้อการใช้ชุดตรวจด้วยตนเองเขียนไว้ว่า หากผู้รับบริการมีความเสี่ยงในช่วง window period ผู้ให้บริการควรเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจติดตามเอชไอวีตามกำหนดการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเดือนที่ 1 หลังเริ่มเพร็พ

หลังเดือนที่ 1 รอบตรวจไม่ได้เท่ากันทุกคน แนวทางมีตารางแยกไว้ตามชนิดยา

TDF/FTC, TAF/FTC และ DVR ตรวจเดือนที่ 1 และทุก 3 เดือน คือเดือนที่ 0, 1, 4, 7, 10 ไปเรื่อย ๆ
CAB-LA ตรวจเดือนที่ 1 และทุก 2 เดือน คือเดือนที่ 0, 1, 3, 5, 7, 9 ไปเรื่อย ๆ
LEN ตรวจเดือนที่ 1 เดือนที่ 6 และทุก 6 เดือน โดยตารางกำกับว่าโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องนัดเดือนที่ 3 และ 9 แต่นัดได้หากผู้รับบริการต้องการตรวจคัดกรอง

ถ้ายังไม่ได้จองรอบตรวจของเดือนถัดไป จองไว้ล่วงหน้าได้ที่ ระบบจองตรวจสุขภาพทางเพศออนไลน์ Love2Test

คำถามที่พบบ่อย

ระหว่างรอผลยืนยัน แนวทางเขียนเรื่องเพศสัมพันธ์ไว้ไหม

แนวทางฯ ไม่ได้เขียนเรื่องนี้ไว้ในหัวข้อการจัดการผล reactive จึงไม่มีบรรทัดตรงตัวมาให้ สิ่งที่เล่มเดียวกันเขียนกว้าง ๆ ในคำถามพบบ่อยคือ เพร็พเป็นยาป้องกันเอชไอวี ส่วนถุงยางอนามัยช่วยป้องกันได้ทั้งเอชไอวี โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และการตั้งครรภ์

ใช้เพร็พต่อระหว่างรอผล จะทำให้เชื้อดื้อยาหรือไม่

มีข้อความสองชุดที่ต้องอ่านคู่กัน หัวข้อการจัดการผลตรวจบอกให้ใช้เพร็พต่อจนกว่าจะทราบผลยืนยัน ส่วนคำถามพบบ่อยท้ายเล่มบอกว่าการใช้เพร็พในผู้ที่มีเอชไอวีอยู่ในร่างกายจะทำให้เกิดเชื้อดื้อยาได้ เล่มนี้ไม่ได้อธิบายว่าชั่งน้ำหนักสองข้อนี้อย่างไรในช่วงรอผล จึงต้องคุยกับผู้ให้บริการ

ไม่ได้ใช้เพร็พอยู่ แต่ผลขึ้น reactive ใช้คำแนะนำเดียวกันได้ไหม

บรรทัดเรื่องการใช้ยาต่อเขียนไว้เฉพาะกรณีที่กำลังใช้เพร็พอยู่ ส่วนขั้นตอนตรวจยืนยันผลและการเริ่มยาต้านไวรัสภายในวันเดียวกันกับที่ทราบผลยืนยัน เขียนเป็นคำแนะนำรวม ไม่ผูกกับการใช้เพร็พ

สรุป

ผลที่ขึ้นว่า reactive ระหว่างใช้เพร็พคือผลคัดกรองที่ยังต้องยืนยัน แนวทางเพร็พของไทยให้ใช้เพร็พต่อจนกว่าจะทราบผลยืนยัน และถ้ายืนยันแล้วว่ามีเชื้อ ให้เริ่มยาต้านไวรัสภายในวันเดียวกันกับที่ทราบผล ส่วนผลที่สรุปไม่ได้มีเส้นทางของตัวเอง คือ NAAT ทันที หรือ HIV Ag/Ab อีก 2-4 สัปดาห์

สิ่งที่ควรทำต่อคือ จดไว้ว่าใช้เพร็พชนิดใดตั้งแต่เมื่อไร เพราะผู้ให้บริการใช้ตัดสินขั้นถัดไป และรักษานัดตรวจให้ครบตามรอบของยาที่ใช้ ถ้าอยากทบทวนภาพรวมการป้องกันก่อนไปคุย เริ่มที่ ป้องกัน HIV ให้เหมาะกับชีวิตจริง ของมูลนิธิเพื่อรัก (Love Foundation)

แหล่งอ้างอิง

ข้อสงวนสิทธิ์ทางการแพทย์: ข้อสงวนสิทธิ์: ข้อมูลบนเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยวางแผนกิจวัตรเบื้องต้นเท่านั้น ไม่สามารถใช้ทดแทนการวินิจฉัยหรือคำแนะนำจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

ผลตรวจ reactive ระหว่างใช้เพร็พ ต้องหยุดยาไหม

ตรวจสอบทางการแพทย์โดย: คณะที่ปรึกษาด้านเอชไอวีและการป้องกัน